京都市乳腺外科「仁尾クリニック」
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手術方針および治療成績

手術方針

当院では乳癌手術は原則として、日帰りで行います。

乳癌の手術方針については、温存手術を原則として行う方針ですが、温存手術+放射線療法と乳房切除のどちらを選択するかが問題となります。 乳房切除(MX)+腋窩郭清は、1890年代に遡る1世紀以上も前の「局所制御を重視したHalsted理論」に基づく手術術式で、一方、乳房温存手術+放射線療法は、1970年代の「乳癌を全身病とするFisher理論」に基づき発展して来ました。現在は、乳癌の初期段階(転移のないstage 0 および stage I )は局所疾患で、次第に全身病へ移行すると考えられ、理論上、初期では手術による局所制御が有用で、全身病段階では手術は補助的役割となります。本邦では、乳房再建の保険適用後、乳房切除が増加していますが、乳房切除が乳房温存+放射線療法より治療成績が優れるというエビデンスはなく、ガイドラインでは2000年頃の温存手術普及初期の論文を元に両者は同等であるとされています。しかし、温存手術が当たり前となった最近の2010年以降の論文では、国際的には、乳房切除の方が、治療成績が不良である事が多数報告されています。当院の治療成績でも次章で示すように、温存手術+放射線療法の方が治療成績が統計学的にも良好です。
従って、当院では、患者さんの希望があれば、乳頭の浸潤がない限り、腫瘍の大きさや皮膚浸潤の有無を問わず温存手術を行います。この場合、腫瘍径が2.5 - 3cmを超える大きさの場合、また、リンパ節転移がある場合、先に化学療法(抗癌剤)や内分泌療法を行い(術前療法といいます)、腫瘍を小さくしてから温存手術を行なう事を基本方針としています。
 ただし、乳房全体を占めるような巨大な乳癌や、乳房の皮膚全体に広がるような炎症性乳癌のような場合は、温存は不可能です。
 また、全身に転移があるような場合にも、化学療法や内分泌療法による術前療法を行い、その効果を評価してから手術が可能かどうかを考慮します。

2016年12月末までに1507例の原発性乳癌の切除手術を施行していますが、温存手術例は1307例、乳房切除例は200例です。温存率は86.7%で、最近の10年間では90-94%です。また、温存手術例の最大腫瘍径は11cmです。

術後は、病理組織診断が確定した段階で、乳癌の性質を分類するサブタイプ分類に応じて、術後の補助療法(放射線療法、化学療法、内分泌療法など)を行います。
 前述の様に、大きな乳癌で温存が困難な場合、術前に化学療法(抗癌剤)や内分泌療法による術前療法を行って、腫瘍を縮小させてから手術する事もあります。一般的には、腫瘍径が2.5-3.0cm以上の場合が適応となりますが、腫瘍径が小さくてもリンパ節転移がある場合にも行うことがあります。サブタイプ分類の内、トリプルネガティブ乳癌の場合は、小さくても術前療法を行う方が、治療成績が良くなることが明らかになって来ています。術前療法は施設により、使用する薬剤や治療期間も異なり、画像上、腫瘍が完全に消失(完全奏効)するまで継続して手術をする施設から(半年から1年かかることもあります)、ある程度温存が楽にできるサイズにまで小さくなれば手術を行なう施設まで(1-3ヶ月程度の事が多い)様々です。ただ、いたずらに完全寛解を求めて長期投与しても効果がない場合や逆に途中から腫瘍が増大することもあり、治療効果と治療期間の見極めが肝要となります。

治療成績

術後1年以上経過している2016年12月末までの原発手術症例は1507例です。その治療成績を表1にまとめました。
5・10年全生存率(OS)は、全体で95.3%・90.3%で、pTNM stage別では、0期 98.7%・97.8%; I期 99.8%・98.5%; IIA期 97.3%・94.1%; IIB期 96.8%・89.3%; IIIA期 93.2%・84.8%; IIIB期 86.7%・77.8%; IIIC期 77.0%・55.6%; IV期 48.8%・21.9%、でした。
 また、5・10年無再発生存率(RFS)(IVは無増悪生存率)は、全体で90.9%・87.2%で、pTNM stage別では、0期 96.9%・96.9%; I期 97.3%・96.1%; IIA期 93.2%・90.7%; IIB期 89.3%・83.1%; IIIA期 84.4%・74.5%; IIIB期 83.2%・79.7%; IIIC期 62.5%・44.6%; IV期 35.4%・28.9%、でした。

治療実績

房温存手術の治療成績を乳房切除術の治療成績と比較して、表2にまとめました。一般的には、乳房切除の方が温存手術よりも治療成績が同等または良好と考えられています。しかし、前述の様に最近では、国際的には温存手術+放射線療法の方が、乳房切除よりも治療成績が良好とする報告が多数見られ、当院の治療成績でも温存手術+放射線療法の治療成績の方が良好です。この理由として、(1) 温存手術+放射線治療は最近の患者さんが多く、術後治療も新しい薬剤を使用していること: (2) 乳房切除例は、温存手術が不可能な大きさの症例が含まれている事などが考えられます。このため単純に比較することはできませんが、当院では、stage 0とI では両者は同等(温存例では、早期だからと放射線拒否された症例が再発死亡されています)で、Stage II以上では、stage IVでも温存手術+放射線治療の方が生存率は良好です。当院と同様の報告をしている報告も多数あります。当院の症例の多変量解析(両者の背景:腫瘍径、stage、年令、ホルモン受容体発現、HER2発現などを補正して生存期間への影響を解析)でも、温存手術は放射線療法を併用した場合、乳房切除よりも再発および死亡リスクを低下させる統計学的有意変数でした。したがって、腫瘍径の大きなStage III や遠隔転移のあるStage IVであっても、術前および術後の治療をきちんと行うことで、温存手術+放射線治療により乳房切除より良好な結果が得られることがわかります。

乳房温存手術の治療成績と乳房切除術の治療成績の比較表