京都市乳腺外科「仁尾クリニック」
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手術方針および治療成績

手術方針

当院では乳癌手術は原則として、日帰りで行います。

乳癌の手術術式
1. 乳房温存か、乳房切除か。

乳癌の手術は、乳癌の辺縁から2 cmの距離をとって乳房を部分的に切除する乳房温存手術と、乳房を全て切除(全摘)する乳房切除術に大別されます。

乳房切除+腋窩郭清は、1890年代に遡る一世紀以上も前の「局所制御を重視したHalsted理論」に基づく術式で、一方、乳房温存手術+放射線療法は、1970年代の「乳癌を全身病とするFisher理論」に基づき発展して来ました。現在は、乳癌の初期段階(転移のないStage 0 および Stage I )は局所疾患で、次第に全身病へ移行すると考えられ、理論上、初期では手術による局所制御が有用で、全身病段階では手術は補助的役割となります。従って、理論的には、乳房切除がより有用なのはStage 0または1で、それ以上のStage の場合は、乳房を大きく切除しても治療成績の向上はなく、温存手術が適応となります。

本邦では、乳房再建の保険適用後、乳房切除が増加していますが、乳房切除が乳房温存+放射線療法より治療成績が優れるというエビデンスはなく、日本のガイドラインでは2000年頃の温存手術普及初期の論文を元に両者は同等であるとしています。しかし、温存手術が当たり前となった最近の2010年以降の多数の欧米論文では、乳房切除の治療成績が温存手術よりもむしろ不良である事が報告され、理論通りである事が実証されています。当院の治療成績でも、温存手術+放射線療法の方が、治療成績が統計学的にも良好です。

当院では、患者さんの希望があれば、腫瘍の大きさや皮膚浸潤の有無を問わず温存手術を行います。この場合、腫瘍径が2.5 - 3cmを超える場合、また、リンパ節転移がある場合、先に化学療法(抗癌剤)や内分泌療法を行い(術前療法といいます)、腫瘍を小さくしてから温存手術を行なう事を基本方針としています。乳頭浸潤がある場合は、温存手術に乳頭合併切除を追加します。

ただし、乳房全体を占めるような巨大な乳癌や、乳房の皮膚全体に広がるような炎症性乳癌のような場合は、温存は不可能です。 また、全身に転移があるような場合にも、化学療法や内分泌療法による術前療法を行い、その効果を評価してから手術が可能かどうかを考慮します

2. 乳房温存術
乳房の大きさに対して乳癌が小さい場合に適応となります。乳癌が大きいと、温存手術を行なっても、小さな乳房しか残せず、反対側の乳房とのバランスが崩れることがあります。一般的には乳癌の大きさが3 cm程度であれば温存手術が行われます。乳房の大きな場合は、3 cmよりも大きい乳癌でも温存手術が可能です。

最近では、3cmを超える大きさの乳癌では、抗癌剤や内分泌療法剤を手術前に投与して、乳癌を小さくしてから温存手術を行なうようになっています。これを術前療法といいます。

乳房温存手術のメリットは、人工物を用いずに乳房の膨らみを残せることです。一方、デメリットは、手術後に温存乳房に放射線を照射しない場合は、乳房内再発の可能性があることです。温存手術を行なった場合、3人に1人の割合で、乳房内に癌が遺残している可能性があると考えられています。そのため温存手術を行った場合は、再発予防の目的で手術後に放射線療法を行うのが原則です。通常、1回2分程度ですが、土日を除く毎日5−6週間、計25−30回照射する必要があります。放射線療法を行わない場合の再発率は35-45%で、放射線療法を併用する事で、温存手術後の乳房内再発率は5-10%と低下すると報告されており(米国とオランダの報告)、我が国では2-5%と報告されています。従って、小さい腫瘍であっても、温存手術を行った場合は、必ず放射線治療を併用する必要があります。当院の経験では、stage 0や1であっても、温存手術をして放射線治療をしていない場合に再発が多く見られます。

3. 乳房切除術
乳房の大きさに対して病変部分が大きかったり、癌が多発性であるもの、また重い合併症があったり、高齢など、術後に放射線治療が困難と思われる場合で、温存手術が適応とならない場合には乳房切除となります。患者が温存手術を希望しない場合にも適応となります。また、温存手術を行っても、切除断端から広い範囲で癌細胞が検出された場合には、あらためて乳房切除を行うこともあります。

メリットは、原則として放射線治療をしなくて済むことです。しかし、腫瘍が大きい場合や多発性の場合、また悪性度の高い癌の場合は、全摘をしても局所再発する事がしばしばあり、全摘をしても再発リスクが必ずしも低くなる訳ではなく、放射線療法や抗癌剤を併用する事が必要となります。特に、術後の病理検査で、リンパ節転移陽性の場合や、皮膚浸潤陽性の場合は、乳房切除を行なっても放射線療法を行う必要があります。

デメリットは、乳房の膨らみがなくなるため、精神的なダメージや、生活への影響が大きいことです。 最近、乳房再建に保険が適用されることになりました。乳房切除の乳房再建は、切除と同時に行なう方法と、しばらくしてから行う方法があります。従来の乳房再建は、術後数年(通常3年以上)経過し、再発がないことを確認して行うのが普通でした。最近は、切除後すぐに行う施設が増加しています。しかし、長期の治療成績は未だ不明です。従来はリンパ節転移がないことや周囲への広がりや浸潤がない事が再建の条件でした(転移・再発の可能性が高いため)。従って、乳房再建に保険が適用された事により、再建の適応範囲がいきなり拡大された訳です。前述の様に、再建後は放射線治療に障害が出たりしますので、放射線治療の必要のないリンパ節転移や周囲浸潤のない進行していない症例が再建の対象となります。そうであれば、そのような症例は、乳房切除の必要がなく、温存手術が可能ということになり、現在の乳房再建の適応は理論的に矛盾しています。

4. 術前療法
最近では、大きな乳癌(2.5 - 3cm以上)や、腫瘍径が小さくてもリンパ節転移のある場合は、乳房切除を行うのではなく、術前に化学療法(抗癌剤)や内分泌療法による術前療法を行って、腫瘍を縮小させてから温存手術をする事があります。

1つは、腫瘍を小さくして乳房温存手術が可能になるようにする目的と、もう1つは、癌が活発に増殖している大きな腫瘍では、手術操作により転移が促進したりすることがあります。このため、乳癌の活性を、術前に抗癌剤や内分泌療法剤で抑制して、手術操作により転移が促進することを予防する目的もあります。

トリプルネガティブ乳癌の場合は、小さくても術前療法を行う方が、治療成績が良くなることが明らかになってきています。術前療法は施設により、使用する薬剤や治療期間も異なり、画像上、腫瘍が完全に消失(完全奏効)するまで術前療法を継続して手術をする施設(半年から1年かかることもあります)や、ある程度温存が楽にできるサイズにまで小さくなれば手術を行なう施設など(1-3ヶ月程度の事が多い)様々です。ただ、いたずらに完全奏効を求めて長期投与しても効果がない場合や、逆に途中から腫瘍が増大することもあり、治療効果と治療期間の見極めが肝要となります。

5. リンパ節をどうするか。
乳癌は、腋窩(脇の下)のリンパ節への転移がしばしばみられます(10 - 20%)。このため、腋窩リンパ節の再発を防ぐために腋窩リンパ節をまとめて切除する腋窩リンパ節郭清が必要となる場合があります。

したがって、乳癌の手術では温存手術、全摘手術いずれの場合にも、リンパ節郭清を行うかどうかを決める必要があります。リンパ節転移が予想される程度によって、取り除く範囲が決まってきます。

従来は、腋窩リンパ節に転移があってもなくても、腋窩リンパ節郭清を行うのが当たり前でした。しかし、術後に後遺症として上肢が腫れたり(リンパ浮腫)、だるくなったり、動かしにくくなったりすることがしばしばあります。リンパ節に転移がある場合、郭清はどうしても必要ですが、リンパ節転移のない場合は、後遺症が残るだけの場合もあります。

最近では、センチネルリンパ節生検を手術中に行って、腋窩のリンパ節郭清が必要かどうかを決定します。センチネルとは「見張り」を意味します。センチネルリンパ節は、乳癌が最初に転移するリンパ節で、ここに転移がなければその先のリンパ節にも転移がないと考えられます。乳癌と乳頭部に放射性同位元素や色素を注射し、色素に染まったり、放射性同位元素が集まったりしたリンパ節をセンチネルリンパ節として摘出し、癌の転移の有無を調べるのがセンチネルリンパ節生検です。当院では、蛍光色素法によるセンチネルリンパ節生検を行っております。

したがって、術前の検査で、明らかにリンパ節転移が認められた場合は、腋窩リンパ節郭清を行います。一方、腋窩リンパ節転移が明らかでない場合は、センチネルリンパ節生検を行い、センチネルリンパ節に転移がある場合には、腋窩リンパ節郭清を行いますが、センチネルリンパ節に転移がなければ、郭清を行ないません。

センチネルリンパ節の転移の有無については、従来は、摘出したリンパ節を凍結させて病理診断を行う方法(術中迅速病理診断)が一般的でしたが、ホルマリン固定ではないため、病理診断が難しく、誤診率が20-40%にものぼり、その診断精度が問題でした。また、診断までに1 - 2時間もかかっていました。

最近では、摘出リンパ節の癌遺伝子を調べて判定するOSNA法が行われるようになっています。診断の精度は95%以上とされ、また時間も30 分程度で済みます。当院は他施設に先駆けて京都で最初にOSNA法を導入した施設です。

リンパ節転移は浸潤癌の場合に問題となります。非浸潤癌が転移する事は理屈の上ではあり得ないことになっているため、リンパ節郭清は通常行いません(ただし、実際には転移が報告されています)。しかし、術前の非浸潤癌という診断は腫瘍の一部の生検による診断であるため、必ずしも100%正確ではありません。このため、術後の腫瘍全体の病理検査で一部に浸潤癌が存在し、最終的に浸潤癌と診断が訂正される事がしばしばあります。したがって、広範囲な非浸潤癌や腫瘤を形成している非浸潤癌では、一部に浸潤癌が存在する可能性を考慮して、センチネルリンパ節生検を行う必要があります。最近の海外の論文では、術前に非浸潤癌と診断された患者さんの約5%に腋窩リンパ節転移があり、術後診断で非浸潤癌であった場合でも1-2%の転移があった事が報告されています。当院の経験では、5cm以上の範囲の非浸潤癌では全例、リンパ節転移が見られています。

治療成績

乳癌の手術後の予後は臨床病期(stage)が最もよく反映します。 日本の施設の一般的な根治術後のstage別5年生存率は、Stage I で90%以上、II で約80%、III で約60%、IV で約20%とされています。 最近は手術術式や放射線療法も進歩し、さらに新しい治療薬(抗癌剤、内分泌療法、分子標的療法など)も導入されているため、治療成績は向上しています。

当院で、術後1年以上経過している2017年12月末までの原発手術症例は1596例で、温存手術例は1393例、乳房切除例は203例です。温存率は87.2%で、最近の10年間では90-94%です。また、温存手術例の最大腫瘍径は11cmです。

2017年12月末までの当院手術例の治療成績を表1にまとめました。

5・10年全生存率(OS)は、全体で95.3%・90.8%で、pTNM stage別では、0期 98.9%・97.9%; I期 99.8%・98.8%; IIA期 97.4%・94.4%; IIB期 96.2%・89.2%; IIIA期 93.6%・86.3%; IIIB期 86.7%・78.0%; IIIC期 76.2%・56.3%; IV期 47.6%・20.8%、でした。 また、5・10年無再発生存率(RFS)(IVは無増悪生存率)は、全体で90.5%・86.6%で、pTNM stage別では、0期 96.7%・95.7%; I期 97.2%・95.8%; IIA期 93.1%・89.2%; IIB期 87.7%・81.9%; IIIA期 82.4%・72.0%; IIIB期 81.6%・77.3%; IIIC期 60.0%・45.9%; IV期 37.9%・27.0%、でした。

治療実績

乳房温存手術の治療成績を乳房切除術の治療成績と比較して、表2にまとめました。温存手術例は1393例、乳房切除例は203例です。

一般的には、乳房切除の方が温存手術よりも治療成績が同等または良好と考えられています。しかし、前述の様に最近では、国際的には温存手術+放射線療法の方が、乳房切除よりも治療成績が良好とする報告が多数見られ、当院の治療成績でも温存手術+放射線療法の治療成績の方が良好です。

この理由として、(1) 温存手術+放射線治療は最近の患者さんが多く、術後治療も新しい薬剤を使用していること: (2) 乳房切除例は、温存手術が不可能な大きさの症例が含まれている事などが考えられます。このため単純に比較することはできませんが、当院では、stage 0とI では両者は同等(当院の温存例では、早期であることを理由に放射線治療を拒否された症例が再発死亡されています)で、Stage II 以上では、stage IV でも温存手術+放射線治療の方が生存率は良好です。 当院の症例の多変量解析(両者の背景:腫瘍径、stage、年令、ホルモン受容体発現、HER2発現などを補正して生存期間への影響を解析)でも、温存手術は放射線療法を併用した場合、乳房切除よりも再発および死亡リスクを低下させる統計学的有意変数でした。

したがって、腫瘍径の大きなStage III や遠隔転移のあるStage IV であっても、術前および術後の治療をきちんと行うことで、温存手術+放射線治療により乳房切除より良好な結果が得られることがわかります。

乳房温存手術の治療成績と乳房切除術の治療成績の比較表